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各区管委会，各镇人民政府，市政府各部门、各直属单位：

2020年是全面建成小康社会的收官之年，全市医疗保障工作要以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面落实党中央、国务院和省、南通市重大决策部署，深入贯彻海安市委十三届七次、八次全会精神，坚持党的领导，坚持以人民为中心的发展思想，紧扣全面建成小康社会目标任务，健全和完善统筹城乡民生保障制度，不断推进医保领域治理体系和治理能力现代化，全面推进医疗保障各项改革工作，有效促进医疗、医保、医药“三医联动”，努力解决医疗保障领域主要矛盾，为人民群众提供更加公平可及、合理优质、高效便捷的医疗保障，确保欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站医疗保障事业走上高质量发展轨道。

一、健全完善医保制度体系

1.建立稳定可持续的筹资机制。建立筹资水平与经济发展和居民收入相适应的动态调整机制，建立健全稳定可持续的职工、居民基本医保筹资机制。在继续适度提高财政补助标准的同时，逐步建立城乡居民医保个人缴费标准与居民收入相挂钩的动态筹资机制，城乡居民医保财政补助和个人缴费比例逐步降至2：1左右。市税务、医保、人社、教体等部门及各区镇相关单位应加强协作，加大宣传力度，确保全市各区镇医保基金征缴率稳步上升。

2.实施基本医疗保险市级统筹。实行基本医疗保险基本政策、待遇标准、基金管理、经办管理、定点管理、信息系统“六统一”的基本医疗保险南通市级统筹制度。城乡居民医保筹资标准2020年缴费标准定为1200元（个人缴纳加财政补偿）。原人均缴费标准与1200元差额乘以参保居民总数的总差额，市财政按照每年20%的比例分5年，即从2020年至2024年逐年补缴至市级居民医保基金账户。

3.积极推进两项保险合并实施。落实《南通市政府办公室欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站生育保险和职工基本医疗保险合并实施的实施意见》（通政办发〔2019〕86号）文件要求，2020年1月1日起实现基本医疗保险和生育保险两项保险参保同步登记、基金合并运行、征缴管理一致、监督管理统一、经办服务一体化。有效整合两项保险基金及管理资源，在保障参保人员待遇不降低的同时，进一步强化基金共济能力，提升管理综合效能，降低管理运行成本。加强形势研判，增强风险防范意识和制度保障能力。

4.发挥医疗救助托底保障作用。根据国家、省欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站医疗保障扶贫三年行动方案（2018-2020年）等医疗救助扶贫政策，加大医疗救助托底保障力度，完善重特大疾病医疗救助政策，对家庭自付医疗费用负担较重的，进一步加大救助力度。市医保、民政、财政、卫健等有关部门及各区镇应积极配合，在保证对收入型困难群体救助的同时，集中力量精准帮扶支出型重点困难群体，为因病支出型贫困家庭提供医疗救助，确保民生特别是困难群众基本生活得到有效保障和改善。发挥政府作用保基本，注重普惠性、基础性、兜底性，做好关键时点、困难人群的基本生活保障。

5.推动实施长期照护保险制度。积极应对欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站人口老龄化，促进“医养融合”新型养老模式的发展，解决长期失能(失智）人员护理和日常照料难题。各相关部门要根据《海安市长期照护保险实施办法（试行）》（海政发〔2019〕54号）规定，按照南通市“六统一”要求，在筹资、评定、支付、服务、监管、考核等方面完善各项管理制度，努力将为民办实事项目办实、做好。拓展长期照护保险制度深层次功能，发挥社会效益最大化，力争长期照护保险制度在南通有特色、在全省有影响。

二、深化医保领域各项改革

6.持续深化医保支付方式改革。发挥医保基金杠杆作用，优化总额控制下以按病种付费为主，按人头付费等为补充的多元化复合医保支付方式。协同推动县域医共体建设，完善利益调控机制，引导群众有序就医，激发医疗机构主动规范行为、控制医疗成本的内生动力。按照“以收定支、收支平衡、略有结余”的原则，实行“总额预付、超支分担、结余留用”的管理模式，防范化解医保基金运行风险。市医保部门会同卫健、财政部门及医共体牵头医院，以上一年度医保基金收支决算结果为基础，综合考虑经济增长水平、下一年度收入预算、重大政策调整和医疗服务数量、质量、能力等因素，探索通过谈判方式，确定下一年度医共体内医保基金额度指标，并与之签订协议。

7.配合推进药品招采制度改革。全面落实国家组织药品集中采购和使用试点扩大区域范围（以下简称“试点扩围”）工作任务，按照国家组织、联盟采购、平台操作的总体思路，在国家统一组织、统一部署、统一政策的框架下，稳步推进全市试点扩围工作，坚决执行国家组织药品集中采购结果。积极组织全市有关医疗机构完成药品报量确认、合同签订、网上采购、资金结算、药品使用及统计报表等各项工作。鼓励使用集中采购中选的药品，将中选药品使用情况纳入医疗机构和医务人员绩效考核、医保协议管理。市医保、医疗、医药主管部门要各司其职，协调联动，确保试点扩围工作顺利实施。

8.落实医用耗材取消加成政策。贯彻落实省医疗保障局、省卫生健康委员会、省财政厅欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站取消公立医疗机构医用耗材加成政策，全面取消公立医疗卫生机构可单独收费医用耗材的差率和差额加成政策，销售价格按实际采购价格执行，不得在实际采购价格之外，接受经营者给予的价格折扣或其他形式的折扣。医疗机构取消医用耗材加成减少的合理收入，将通过调整医疗服务价格、财政适当补助等途径补偿。

9.巩固高值医用耗材治理成效。进一步完善高值医用耗材集中采购制度。根据上级部署和本地实际，推动落实全市公立医疗机构组团集中采购、医保支付、采购配送、临床应用等配套制度规定，鼓励非公立医疗机构参加联盟采购。配合做好构建医用耗材阳光采购评审专家库的相关工作，及时做好省和南通市要求的采购数量统计汇总申报等基础性工作，确保省和南通市集中带量采购指标如期完成。根据全省统一部署，推动上线运行医用耗材（药品）阳光采购监管平台，组织参加省联盟医疗机构上网采购；推动全市各医疗机构用好平台，规范应用，加强指导，全面实现医疗机构上线采购、主管部门实时监管、纪委监委动态监督。

10.逐步深化医疗服务价格改革。紧紧围绕深化医药卫生体制改革目标，坚持调放结合、协同配套、统筹兼顾、稳步推进原则，建立健全医疗服务价格分类管理、公立医院新型补偿、政府定价动态调整、公立医院资源配置价格调控及医疗服务价格监督等机制，积极稳妥推进医疗服务价格改革，确保医疗机构良性运行、医保基金可承受、群众负担总体不增加。推进医疗服务价格分类管理，逐步理顺医疗服务比价关系，改革医疗服务价格项目管理。

三、持续强化医保基金监管

11.建立基金监管长效机制。组织学习、宣传即将出台的《医疗保障基金使用监管条例》。构建现场检查与非现场检查、自查与抽查、定期检查与不定期检查、人工检查与智能监控相结合、相补充、全覆盖的检查模式，实现定点医药机构现场检查面达到100%。建立健全各相关部门相互配合、协同监管的工作协调机制。推动形成多部门联动的监管合力，按照“双随机、一公开”原则，加大检查频率，从严、从重、从快查处一批屡查屡犯的定点医药机构。

12.完善举报奖励查处机制。持续开展打击欺诈骗保工作，巩固基金监管工作成果，保障基金安全，提高基金使用效率。建立投诉举报查处管理机制，畅通举报投诉渠道，规范受理、检查、处理、反馈等工作机制。强化隐私保护，保障举报人信息安全。严格落实举报奖励制度，及时兑现奖励资金，促进群众和社会各方参加医保基金监管。

13.不断创新基金监管方式。推进医保标准化、智能化和信息化建设，构建立体化、多维度医保监管体系，更新改造智能监管系统。将事前预防、事中纠错、事后处理和线上监控、线下稽查多层次结合，遏制基金不合理增长趋势；充分利用、挖掘医保支付数据，增强分析力量，有效打击欺诈行为和不合理医疗费用。开展多轮专项稽查行动，配合交叉检查，高频、高压监管医保基金使用中违规、违法的行为，保障医保基金安全运行。建立健全医疗保障社会监督和激励机制，开展参保人员及医疗救助对象满意度调查、引入第三方评估、聘请社会监督员、加强定点医药机构行业自律等方式，鼓励社会各方参与医疗保障监督，维护医疗保障相关主体合法权益。

14.严格定点机构协议管理。完善全市基本医疗保险、长期照护保险定点机构管理方法，根据全省统一规范，细化协议管理的具体政策，制订符合欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站实际的定点机构协议管理文本。坚持公开、透明、竞争、择优的原则，建立健全定点机构准入、退出机制，实现严格的动态管理。按照“放管服”要求，进一步简化审批和签订协议程序，加大对协议执行的监管力度，更好发挥协议管理对医疗行为的规范和约束作用。

四、提升经办综合服务能力

15.建立多层网格经办服务组织。建立全市统一的医疗保障经办机构，并延伸至各区镇、街道办事处基层末梢, 完善经办管理体制。各区镇设立医保服务工作站，在便民服务中心开设医保服务窗口，畅通参保人员咨询渠道，及时搜集社情民意。明确至少一名专职人员，隶属于社会事业服务管理部门，配合市医保部门开展医保基金筹集、政策宣传、人员信息变更、医疗救助政策实施等工作。有效整合全市资源，实行“网格化”便民服务医保经办管理服务模式。

16.提高医疗保障经办服务能力。夯实医保基础工作，推进标准化和信息化建设，提升经办服务水平，做好异地就医直接结算，提升医保法制化水平。优化定点机构结算服务流程，试点推行定点机构网上结算。放大“南通医保APP”使用功能，拓展医疗保障移动服务，提供线上线下融合、服务衔接有序，规范安全高效、充分开放共享的“互联网+医保”服务。不断提升窗口服务人员综合素质，坚持优质服务、展示文明形象。

17.系统梳理优化经办服务流程。进一步梳理现有工作流程，按照简政便民要求，让信息多跑路，群众少跑腿，进一步优化医疗保险经办服务工作流程，全面提升办事效率和服务质量。进一步优化异地就医办理流程，提高“不见面”备案比重；优化医保服务窗口报销服务流程，一次性告知，一次性结算，缩短结算时间；优化定点机构受理、审核流程，建立淘汰退出机制；优化定点机构结算服务流程，严格执行药品、耗材集中招采预付制度。

18.不断提高医保基金运行质量。按照市级统筹要求，强化本级医保基金预决算管理。落实居民医保财政补助、基金监管等责任，确保基金平稳运行。根据“以收定支、收支平衡”的原则，定时测算、监测、分析本级使用情况，及时提出合理化可操作的政策调整建议，确保欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站参保人员待遇不降低，进一步提高医保基金运行质量。

19.破解群众堵点难点需求问题。一是信息系统互联互通，实现数据共享。特别是对建档立卡、资助参保、实施医疗救助人员，市医保、民政、总工会、扶贫办等部门之间要沟通协调，打通信息壁垒，做好信息系统对接，实现数据共享，做到“底数清、措施实、效果显”。二是强化需求导向，实行供给侧改革。参保人员之所望，医保服务之所向。要以查找群众办事堵点问题为切入点，打破固有的思维定式，梳理破解办事堵点问题要常态化。三是加快医保公共服务标准化建设，规范服务行为。通过提供标准化服务，提升服务效能，人人享受公平、高效的医保服务。四是创新工作，推进“互联网+医保服务”。建设更高水平的医保网上服务大厅、医保微信公众号服务等办事平台。

五、加强医保系统行风建设

20.坚持以党的政治建设为统领。坚持思想引领，提高政治站位，把加强行风建设当作践行习近平总书记以人民为中心发展思想、深化“放管服”改革的重要举措，深刻领会加强医疗保障系统行风建设的重要意义，紧扣“不忘初心、牢记使命”主题教育，持续推进行风建设。着力解决社会反映强烈的医疗保障系统行风问题，通过提供优质、便捷、高效的医疗保障服务不断增强人民群众的获得感、幸福感、安全感

21.完善党风廉政建设责任体系。始终把党风廉政建设和反腐败工作摆在重要议事日程，融入到医疗保障事业高质量发展各项工作中。要结合医疗保障工作的实际，认真落实党风廉政建设责任制，及时制订和完善本单位党组“两个责任”清单，确保“两个责任”清单明确的各项任务落到实处。将党风廉政建设与医疗保障业务同部署、同检查、同考核。

22.激发干部队伍担当作为热情。树立重实干重实绩的用人导向，为想干事、能干事、干成事的干部搭建平台。提供多层次的学习培训、教育交流机会，不断提升医保系统人员综合素质，有计划地组织系统人员开导业务专题培训，精心组织干部学习交流，抓好人才梯队建设。加强专业学习、政策研究、规律分析，培养专业思维和专业素养，更新业务知识，跟上时代节拍，不断激发干部队伍奉献作为的热情。

                            欧洲杯线下买球_欧洲杯官网入口-投注网站

2020年3月10日

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